Hallitus on nyt linjannut tulevan sote-uudistuksen peruslähtökohdat. En puutu tässä sekavaan alueiden määrään, outoihin himmeleihin tai syrjäseutujen palveluiden takaamiseen, vaan yritän hahmottaa sitä, mitä se yksityisten toimijoiden tulo samalle viivalle julkisen tuotannon kanssa merkitsee tai saattaa merkitä. Yksityiskohdathan ovat vielä aivan hämärän peitossa, mutta koska paholainen asuu juuri yksityiskohdissa, lienee tämä oikea aika tuoda esiin erilaisten konseptien haasteita.
Keskustelussa on kovasti mainostettu ja pohdittu ”Ruotsin mallia”. Tässä vertailussa on se fundamentaalinen ongelma, että Ruotsissa valinnanvapaus ja ”raha seuraa potilasta” koskee vain terveyspalveluita. Sosiaalihuolto ja siihen liittyvä integraatio puuttuu kokonaan. Sosiaalipalvelut puuttuvat myös monien ihannoimasta keskieurooppalaisesta ammatinharjoittaja-lääkäri mallista. Suomessa muutoksen tarkoitus on nimenomaan kytkeä sosiaalihuolto yhteen terveydenhuollon kanssa. Tästä ei valitettavasti ole kunnon mallia missään, joskin eri osa-alueista löytyy kansainvälisiä esimerkkejä
Tiedämme, sosiaali- ja terveydenhuollon kustannuksista suurin osa syntyy kohtalaisen pienen mutta paljon palveluita käytävien ihmisten palveluista. Enemmistö käyttäjistä tarvitsee pääosin terveyspalveluita, ja näitäkin kohtalaisen harvoin. Silloin kun kyse on satunnaisen sairauden tai pitkäaikaisenkin, mutta toimintakykyä merkittävästi rajoittamattoman tilan hoidosta, riittää usein kontakti lääkäriin. Tällöin hyviä palveluntuottajan valintaperusteita ovat vastaanoton sijainti, jonojen lyhyys ja mahdollisesti lääkärin persoona. Yleislääkärin palvelupakettiin kuuluisi tietenkin tarpeelliset kuvantamis- ja laboratoriopalvelut, miksei myös esimerkiksi fysioterapia ja psykologin tapaamiset. Tällaista toimivaa ja tehokasta vastaanottotoimintaa on helppo järjestää yksityisellä sektorilla, ja jos kilpailu on aitoa, voi tällainen kilpailu myös auttaa kehittämään julkista perusterveydenhuoltoa. Toiminta on tietenkin hinnoiteltava kokonaisvastuun perusteella, ei missään tapauksessa käyntien tai tehtyjen tutkimusten mukaan. Muuten tuottajalla on kiusaus tehdä tarpeettomia tutkimuksia ja suosia useita lyhyitä käyntejä kokonaisvaltaisemman arvion sijaan. Kilpailua voi toki olla myös eri julkisten toimijoiden välillä – haluaako palvelut Espoosta työpaikan läheltä vai Helsingistä kodin läheltä.
Lääkäri toimii terveydenhuollon puolella yleensä myös portinvartijana. Tämä on välttämätöntä toimintaa niukkojen resurssien vallitessa. Ensilinjan lääkäri (yleensä yleislääkäri tai ensihoitolääkäri) arvioi tilanteen ja päättää, mitä tutkimuksia tehdään ja onko tarpeen lähettää erikoissairaanhoitoon tai jopa sairaalahoitoon. Tämä funktio säilyy senkin jälkeen, kun perusterveydenhuolto ja erikoissairaanhoito integroidaan samaan organisaatioon. Yhdistämisen etuna on se, että kun budjetti päätetään samassa paikassa, vältytään osaoptimoinnilta ja päällekkäisyyksiltä. Ja kun eri alojen spesialistit eivät ole erillisen erikoissairaanhoidon yksikön alaisia, he voivat paremmin jalkautua myös sosiaali- ja terveysasemille (ja jopa kotiin). Tämä voi merkittävästi vahvistaa lähipalveluita.
Mutta jos ensilinjan lääkäri on yksityinen, eikä potilaan lähettäminen muualle näin ollen enää kosketa hänen yksikkönsä budjettia, miten huolehditaan siitä ettei lähetteitä kirjoiteta liian herkästi? Toki ne katsotaan läpi myös erikoispoliklinikalla, mutta toimiiko yhteistyö riittävästi?
Erikoissairaanhoidossa ei yksityisille palveluntarjoajille ole kovin suurta markkinarakoa. Yksityiset erikoislääkäripalvelut jäänevät täysin yksityisiksi (kun Kelan korvaus loppuu), ja tämä saattaa jonkin verran vähentää näiden käyttöä. Kelan korvaukset ovat kuitenkin tähänkin asti olleet kohtalaisen pieniä, eikä niillä ole ratkaisevaa merkitystä yksityissektorille hakeutumisessa. Yksityislääkäreiltä haetaan nopeutta (heti vastaanotolle), valinnanvapautta (aina sama lääkäri, tunnettu spesialisti) ja oikotietä erikoislääkärille. Yksityisellä lääkäriasemalla saa usein ystävällistä kohtelua ja runsaasti tutkimuksia. Lopputulos itse terveyden kannalta ei pääsääntöisesti eroa julkisista palveluista.
Yksityissairaalat ovat ongelmallisempi juttu. Nykyisin niissä tehdään pääasiassa leikkauksia, muu vuodeosastotoiminta on ajettu alas. Kysyntää ylläpitävät julkisen puolen pitkät leikkausjonot. Erityisesti kaihi- ja ortopedisiin leikkauksiin pääsyä saa odottaa pitkään. Tämä ei valitettavasti ole ongelma julkiselle sairaalalle, koska jonottamisen aikaisen työkyvyttömyyden kustantaa Kela. Vakuutusyhtiöt ovat ymmärrettävästi havahtuneet tähän: aiemminkin ne maksoivat leikkaushoitoja eri yksityissairaaloissa, mutta nyt Pohjola Vakuutus on perustanut Omasairaalan, jossa kaikki vamman tai muun vakuutuksen piiriin kuuluvan tapahtuman tutkimus, korvauspäätös ja hoito tapahtuvat nopeasti saman katon alla. Tässä potilaalla ei ole kyllä ole valinnanvapautta, Omasairaalaan on mentävä.
Tästä toiminnasta tulisi julkisen sektorin ottaa oppia. Kun jatkossa sairaspäiväraha, kuntoutus ja hoito tulevat järjestämispäätöksellä samasta itsehallintoalueen kukkarosta, voi toivoa, että myös julkinen terveydenhuolto alkaa purkaa kalliita jonoja.
Muuten yksityisten palveluiden tarjoaminen erikoissairaanhoidossa on haastavaa. Suomen julkinen erikoissairaanhoito on maailmanlaatuisissa vertailuissa todella laadukasta, ja akuuteissa tilanteissa (kuten aivohalvausten liuotushoito) myös nopeaa. Tämän kanssa yksityissektorin on mahdotonta kilpailla. Ja vähemmänkin vaativan hoidon osalta yksityisen sektorin mukaan tulo edellyttäisi mittavia investointeja, mistä seuraisi myös kokonaisresurssien vajaakäyttöä. Myöskään päivystyksen järjestäminen ei liene yksityisen palvelutuottajan haaveena. Suuri ongelma erikoissairaanhoidon kohdalla on myös se, että sekä lääkäreiden että muun terveydenhuollon ja pitkälti sosiaalihuollonkin henkilöstön koulutus on julkisen puolen harteilla. Ei yksityissairaaloissa voi erikoistua. Tämä tulee tietysti ottaa huomioon myös hintalaskelmissa.
Sosiaalipalveluiden hankkiminen yksityiseltä toimijalta on vielä paljon monimutkaisempaa. Pilkotaanko valinnanvapaus terveyspalveluihin (joista ainakin perusterveydenhuollon palveluita voi saada yksityiseltä toimijalta) ja sosiaalipalveluihin, jotka pääosin julkinen toimija järjestää? Vai valitseeko ihminen ”koko paketin”, toisin sanoen yksityisenkin palveluntarjoajan on luvattava järjestää samaan ”nuppihintaan” myös tarvittavat päihde- , kuntoutus-, kotihoidon ja muut palvelut? Vai pilkotaanko sosiaalipalvelut pieniin osiin (kuntoutus, katko, päiväkeskukset, kotihoito) ja rakennetaan näistä kullekin oma palapeli. Entä äitiys- ja lastenneuvolat, voiko niitä valita paletista erikseen?
Monituottajamallin yhtenä suurimpana ongelmana on nähty ns.kermankuorinta, eli yksityiselle puolelle valikoituu keski-ikäisiä ja terveitä asiakkaita, ja julkinen hoitaa monisairaat, moniongelmaiset, vammaiset ja vanhat ihmiset eli ne ryhmät, joiden hoito ja hoiva on kalleinta. Tällaisia ongelmia on ollut mm. Britanniassa. Myös Ruotsissa näyttää siltä, että valinnanvapauden myötä terveemmän ja varakkaamman väestönosan palvelujen käyttö on lisääntynyt suhteessa eniten.
Myös valvonta on sekä vaikeaa että kallista. Kaikkien näiden tilaus/ostopäätösten tekeminen, dokumentoiminen ja tuotannon valvominen tulee viemään itsehallintoalueella runsaasti voimavaroja. Esimerkiksi Helsingissä hammashuollon palveluseteleiden hallinnointi ei ole ihan halpaa. Jos todella halutaan säästöjä, ei näitä transaktiokustannuksia saa tulla kovinkaan paljon.
Valinnanvapauden merkittävä ongelma on myös se, että se edellyttää valitsijalta kykyä tietää mitä hän haluaa, vertailla palveluita ja arvioida niiden eroja. Tämä tulee olemaan erittäin haastavaa muistisairaille, mielenterveyskuntoutujille ja monille vammaisryhmille. Hyvää ja laadukasta palvelua tulee olla tarjolla ilmankin valintaa.
Itse olen vakuuttunut siitä, että parhaan (ja kustannustehokkaimman) palvelun ihmiset tulevat saamaan isoista monipuolisista terveys- ja hyvinvointikeskuksista, jollainen Helsingin Kalasataman keskuksesta on toivon mukaan tulossa. Saman katon alla (ei siis vain hallinnollisesti samassa organisaatiossa) ovat yleislääkärien (joista mahdollisimman moni on yleislääketieteen erikoislääkäri) vastaanotot ja tarvittaessa muiden alojen erikoislääkäreiden kuten geriatrien, psykiatrien ja esimerkiksi diabeteksen hoitoon erikoistuneiden sisätautilääkäreiden palveluita sekä terveydenhoitajia, mielenterveyshoitajia, muistihoitajia ja diabeteshoitajia. Lisäksi tarjotaan monenlaista kuntoutusta, päihdepalveluita ja ohjausta päiväkeskuksiin ja vaikka katkolle. Erilliset monipuoliset palvelukeskukset ja perhekeskukset täydentävän palveluvalikoimaa. Tällaiselle julkisen sektorin yksikölle ei mikään yksityisen palveluntarjoajan rakentama paketti vedä vertoja.
Sosiaalihuollossa merkittävä osa palveluista edellyttää julkisen puolen hallintopäätöstä. Lääkäriin voi kävellä koska tahansa, mutta saadakseen kuljetustukea, sopeutumisvalmennusta, henkilökohtaisen avustajan tai paikan päiväkeskuksessa tarvitaan maksusitoumus. Tämä edellyttää usein kokonaisvaltaista arviota ihmisen hoidon, hoivan ja kuntoutuksen tarpeesta. Myös lastensuojelun päätökset ja varmaan pitkälti päätöksiä edeltävät selvitykset ovat jatkossakin julkisen puolen toimintaa.
Tämän hallintopäätöksen jälkeen voi sitten olla hyvinkin mielekästä etsiä palveluntarjoajia eri puolilta. Tähän asti moni näistä palveluista on hankittu kilpailuttamalla koko palvelu, ja yksi yksityinen palveluntuottaja on voittanut. Tästä on seurannut paljon ongelmia. Kunnissa ei useinkaan ole ollut riittävää asiantuntemusta laatia ehdot sellaisiksi, että laadulla olisi todella merkitystä. Lisäksi kun on kilpailutettu kovin suuria kokonaisuuksia, eivät pienet yritykset tai järjestöt ole voineet osallistua, koska niiltä puuttuu taloudellinen vakaus ja mahdollisuus toimia takapainotteisella rahoituksella. Kassavirta ei yksinkertaisesti ole riittänyt.
Mutta jos asia hoidetaankin monitahoisen valinnanvapauden kautta, ja järjestäjä (itsehallintoalue) päättää vain sen, keiden palvelu kuuluu valinnanvapauden piiriin. Tästä voi seurata tervettä kilpailua tuottajien välillä, ja myös yksilöllisiä palveluja erilaisille ryhmille. Esimerkiksi kuntoutuksessa, päihdehuollossa ja vanhusten päivätoiminnassa voi olla erilaisia ja yksilöllisiä tapoja toteuttaa palveluita. Joku arvostaa ulkoisia puitteita ja kaunista ympäristöä, toinen sijaintia, kolmas vertaistukea. Kunhan ydintoiminta (hoito, hoiva ja kuntoutus) on yhteismitallista ja perustaltaan näyttöön perustuvaa eli tehokkaaksi todettua, voi muissa asioissa olla variaatiota. Toiminta voi olla erikseen räätälöity eri tautiryhmille, maahanmuuttajille, erityisesti musiikkia harrastaville tai vegaaneille. Tällaisessa tilanteessa myös pienet yksiköt ja kolmas sektori voivat osallistua palvelujen tarjontaan. Hollannissa on dementiakylä, jossa yksi osasto on suunniteltu yläluokkaiseksi (kristallikruunuja ja hoitajilla osin ”palvelijan” rooli), toinen osasto on keskiluokkaisempi ja yksi on suunnattu nimenomaan indonesialaistaustaisille vanhuksille sisustusta ja ruokaa myöten. Hinta on kaikille sama.
Myös palveluseteli tyyppinen ratkaisu sopii moniin palveluihin, kunhan sen euromäärä on riittävä myös vähävaraisille. Mikäli laadukkaiden palveluiden saaminen yksityissektorilta edellyttää aina myös oman lisäpanostuksen maksamista, seuraa tästä helposti eriarvoistumista. Vaarana on, että hyvätuloiset ja keskiluokkakin käyttävät herkästi palveluseteleiden turvin yksityisiä palveluita (maksaen vähän lisää itse), ja julkinen palvelu jää vain köyhien käyttöön. Tällöin julkisten palveluiden valvonta ja kehittäminen voi jäädä jälkeen, kun käyttäjillä ei ole riittävästi vaikutusvaltaa ja mahdollisuuksia puuttua epäkohtiin ja vaatia parempaa. Näin ollen on todella tärkeää turvata se, että myös julkisen sektorin tarjoama palvelu on laadukasta.
Palveluseteleiden kohdalla on myös tarkkaan harkittava, mitä lisäpalvelua on saatavissa sillä, että panee likoon omaa rahaa. Lääketieteellinen laatu ei missään tapauksessa saa olla parempaa – esimerkiksi maksamalla enemmän saisi hammashoidossa kalliita kruunuja, mutta julkisella puolella hampaita pitäisi poistaa. Jos julkinen puoli ei kykene jotain hoitoa tarjoamaan, ei sen tekemiseen pidä tarjota subventiota myöskään varakkaille.
Yksi palveluseteleiden ja oman lisämaksun bonus on ollut ja tulee varmaan jatkossakin olemaan palvelun nopeus ja joustavuus. Maksamalla jotain (mutta ei koko hoitoa) itse, on voinut päästä nopeammin tai haluamaansa paikkaan hoitoon. Mikäli kyse on sellaisesta jonottamisesta tai valinnasta, joka ei vaaranna ihmisen terveyttä, on tämä mielestäni monissa tilanteissa hyväksyttävää.
Ympärivuorokautisen pitkäaikaishoidon järjestäminen on ihan oma lukunsa. Täysin yksityinen ympärivuorokautinen hoito tulee asukkaalle niin kalliiksi, ettei keskiluokallakaan yleensä ole tähän varaa. Kun kyse on julkisella puolella järjestettävästä laitoshoidosta, on hoitomaksu tulosidonnainen eli tietty prosenttiosuus kaikista tuloista, kunhan varmistetaan riittävä käyttövara. Hoitopaikkaa ei useinkaan ole voinut valita. Myös tehostetussa palveluasumisessa (joka on virallisesti avohoitoa) on suuria ongelmia, koska monesti palvelut maksavat erikseen (eli kustannukset voivat nousta hyvin korkeiksi), ja lääkkeet asukas maksaa itse osin Kelan korvauksen turvin.
Koska pitkäaikaishoitopaikka on ihmisen elämän loppuvaiheen koti, on kohtuullista, että tässä pyritään turvamaan mahdollisimman suuri valinnanvapaus. Palveluseteli (joka on myös tulosidonnainen) sopii tähän mielestäni hyvin. Sen avulla myös keskituloinen ihminen voi hakeutua mieleiseensä hoitoyksikköön. Kun palveluseteli ei useinkaan kata koko hoitomaksua, voi ihminen käyttää esimerkiksi varallisuuttaan tai eläkkeestä yli jäävää osaa omaan hyvinvointiinsa, asumisen laatuun. Tärkeää on, että tämä itse maksettava ”luksus” ei liity hoidon ja hoivan tasoon. Kaikissa yksiköissä on turvattava riittävä henkilökuntamitoitus ja lääkäripalvelut.
Lopuksi kaikkien sosiaali- ja terveyspalveluiden osalta on äärimmäisen tärkeää, että kaikki kustannetut palvelut ovat tutkitusti vaikuttavia ja niillä on vaikutusta nimenomaan ihmisten terveyteen ja toimintakykyyn. Uskomushoitoja tai lääketieteellisesti vaikuttamatonta, vaikka yleistä mielihyvää tuottavia hoitoja ei voi olla tarjolla ja valittavissa. On toki paljon sellaisia hyviä asioita kuten loma kylpylässä, hieronta, metsäretket ja kirjastot, joilla on todettu olevan vaikutusta ihmisen hyvinvointiin. Näiden järjestäminen ei kuitenkaan kuulu julkisista varoista kustannettaviin sote-palveluihin.
