Vielä viime syksynä arvelin sote-uudistuksen olevan niitä harvoja asioita, joista Sipilän hallitus saattaa saada ihan järkevän tuloksen. En olisi voinut olla enempää väärässä. Jos uudistuksen alkutaipalekin on ollut pitkä ja tahmea, ovat viimeisen puolen vuoden kuviot aluepoliittisine tavoitteineen, valinnanvapauden ylistämisineen ja integraation unohtamisineen olleet vertaansa vailla.
Sote-uudistus on pakko tehdä, ja tavoitteet ovat olleet hienot: palvelujen integraatio sekä horisontaalisesti (sosiaali- ja terveydenhuolto) että vertikaalisesti (perus- ja erikoissairaanhoito). Tämän avulla on tarkoitus kaventaa suuria terveyseroja eri sosiaaliluokkien kesken ja tehdä se vaikuttavasti, jotta huoltosuhteen heiketessä kustannusten kasvua saataisiin hillittyä.
Hallitus on kuitenkin ladannut uudistuksen täyteen piilotavoitteita: kun kuntauudistus ei onnistunut, tehdään maakuntauudistus, joka ainakin sosiaali- ja terveyspalveluiden osalta täysin vastoin asiantuntijoiden näkemystä. Aluerakenteista on tulossa hankala himmeli (18 – 12 – 5), jota ei voi perustella sote-uudistuksen tarpeilla. Kyse on selkeästi kepulaisesta aluepolitiikasta.
Näiden maakuntien kanssa voisi ehkä elääkin, mutta pahinta on se, että kepu osti nämä himoitsemansa maakunnat kokoomukselta lupaamalla hallituskumppanilleen sen ajaman valinnanvapauden. Näin kompromississa toteutui molempien intressien kehnoimmat puolet, ja sote-uudistuksella ajetaan myös elinkeinopolitiikkaa.
Kun alun perin uudistuksen tavoitteista integraatio on ensisijainen, monikanavarahoituksen purkaminen seuraava ja valinnanvapaus vasta viimeinen tavoite, niin nyt koko uudistusta ajetaan kun pyssyä piippuun nimenomaan valinnanvapauden ehdoilla. Pyritään sen tasoiseen markkinavetoisuuteen, jossa integraation ja sitä kautta kustannussäästöjen toteutuminen näyttää hyvin haastavalta ellei mahdottomalta.
Toteutuuko valinnanvapaus?
Nyt suunnitellaan peruspalveluihin sosiaali- ja terveyskeskuksia, joihin kukin kirjautuu. Nämä voivat olla yksityisiä, julkisia tai kolmannen sektorin toimijoita (mutta kaikki pitää ilmeisesti yhtiöittää). Nämä voivat sitten tuottaa osan palveluista itse ja osan esimerkiksi alihankintana tai palveluseteleillä. Palvelupalettiin kuuluvat ainakin lääkärin ja terveydenhoitajan vastaanottopalvelut, neuvolat, mielenterveystyö, päihdehuolto ja sosiaalityö. Kotihoito, kuntoutuspalvelut, pitkäaikaishoito sekä kouluterveydenhuolto jäävät ulkopuolelle, samoin viranomaispäätöksiä edellyttävät palvelut kuten vammaistyö ja lastensuojelu.
On ilmeistä, etteivät pienet toimijat tule selviämään tässä sote-keskus –kilpailussa. Toiminta-alue on laajaa, se edellyttää taloudellista riskinottoa ja toisaalta siinä voi olla aitoja skaalaetuja, joten tulevaisuudessa isot kansalliset ja jopa ylikansalliset yritykset tulevat ostamaan pienet toimijat. Näin on jo tapahtunut vanhustenhoidossa ja tämä trendi on maailmanlaajuinen. Pienillä toimijoilla ei näille markkinoille ole asiaa.
Asiakkaan kannalta valittavana on siis hyvin isoja yksiköitä, joiden toiminnasta ja eroista on tosi vaikeaa saada tietoa päätöksenteon perustaksi. Oman lääkärin valinnan ymmärtävät kaikki, mutta miten arvioida sosiaalipalveluita tai kuntoutusta? Tehdäänkö päätökset mielikuvien perusteella? Yksityissektori on ainakin paljon kokeneempi aggressiivisessakin mielikuvamainonnassa.
Järjestöille ja pienille yrityksille voi sitten olla tarjolla pienempiä osia palveluista. Kuntoutus tai suun terveydenhuolto saattava toimia ihan hyvin palvelusetelityyppisellä järjestämisellä, jossa asiakas voi sitten valita kriteerit täyttävistä toimijoista haluamansa. Mutta pääpotin saavat isot terveydenhuollon yhtiöt.
Miten estetään ”kermankuorinta”?
Kansalaiset kirjautuvat siis haluamansa sosiaali- ja terveyskeskuksen asiakkaaksi, ja maakunta maksaa palvelun tuottajalle tietyn sovitun summan jokaisesta asiakkaasta. Tämä on ehdottomasti parempi järjestelmä kun sellainen, jossa maksu tulisi tehtyjen suoritteiden mukaan, jolloin tulee houkutus myös tarpeettomiin tutkimuksiin ja käynteihin. Tiedämme kuitenkin, että 5-10 % väestöstä kuluttaa 75-81 % kaikista sosiaali- ja terveydenhuollon kustannuksista. Kun terveen työikäisen ihmisen keskimääräinen sosiaali- ja terveydenhuoltoon käyttämä rahasumma on suunnilleen 400€ vuodessa, voi monisairas vanhus tai alkoholisoitunut mielenterveyskuntoutuja tarvita palveluita jopa 40 000 €:n edestä. Tosin ympärivuorokautinen hoito on rajattu tämän sote-keskuksen tarjoaman palvelupaletin ulkopuolelle, mutta kustannuserot ovat silti huimat. Miten estetään se, etteivät jotkin yritykset onnistu saamaan asiakkaikseen pääosin tervettä väestöä, ja haastavammat asiakkaat jäävät julkiselle puolelle. Tässä tullaan tarvitsemaan tiivistä seurantaa ja tiukkaa ohjausta maakunnalta.
Onko integraation tavoite hylätty kokonaan?
Sosiaali- ja terveydenhuollon ja toisaalta perus- ja erikoissairaanhoidon integraatio on loistava ja kunnianhimoinen tavoite, eikä tällaista ole missään näin laajamittaisesti tehty. Pienemmässä mittakaavassa tehdyt kokeilut (kuten EKSOTE) antavat aiheen uskoa, että tällä voidaan paitsi parantaa palveluita myös säästää rahaa. Nyt esitetty malli lyö kuitenkin korville sekä horisontaalista että vertikaalista integraatiota.
Sosiaalipuolen palveluita ei nyt esitetyssä mallissa ole paljoakaan mietitty. Merkittävä osa paljon palveluja tarvitsevien ryhmien, kuten vanhusten, mielenterveyskuntoutujien ja vammaisten tuesta onkin tarkoitus järjestää näiden sosiaali- ja terveyskeskusten ulkopuolella. Miten kotihoito integroidaan geriatrisesti korkeatasoiseen terveydenhoitoon tai asumispalvelut päihdehuoltoon, kun nämä eivät kuulukaan samaan organisaatioon ja niillä on eri budjetti. Tai kun vaikeavammaisen matkapalvelut tulevat yhdeltä, kuntoutus toiselta ja sairaanhoitopalvelut kolmannelta järjestäjältä. Tämä monituottajamalli tuottaa hyvin pirstaleisen palvelukentän, jossa toimivien palvelu- ja hoitoketjujen rakentaminen tulee olemaan tosi vaikeaa.
Nyt esitetty malli ei myöskään sisällä toimivia elementtejä perus- ja erikoissairaanhoidon integraatioon. Sote-keskukset tulevat toimimaan portinvartijoina mm. erikoissairaanhoitoon, ja on selvää että jonkinlainen lähetejärjestelmä on välttämätön. Jos sote-keskukselle kuitenkin maksetaan vain niistä palveluista jotka sen on määrä tuottaa, on tällä järjestäjällä edelleen houkutus lähettää potilaita herkästi eteenpäin muiden maksettavaksi. Toki tätä on tarkoitus seurata ja järjestää jonkinlainen kannustinjärjestelmä sille, että lähetteitä on mahdollisimman vähän, mutta tämä ei tule olemaan helppoa.
Tavoitteena on myös ollut madaltaa perus- ja erikoissairaanhoidon välistä rajaa tuomalla esimerkiksi matalan kynnyksen erikoislääkärikonsultaatioita perusterveydenhuoltoon. Säästöjä voidaan saavuttaa ja palveluita parantaa lisäämällä geriatrista osaamista muistipoliklinikoilla, pediatrista osaamista perhekeskuksissa tai gynekologista osaamista ehkäisy- tai äitiyspoliklinikoilla. Mutta miksi sote-keskus järjestäisi näitä, jos se ei saa siitä taloudellista hyötyä. Minun nähdäkseni tämä kannustin puuttuu nykymallista.
Työterveydenhuollosta
Työterveydenhuolto on päätetty jättää sote-uudistuksen ulkopuolelle. Tämä on erittäin ongellista. Uudistuksen tärkeimpiä tavoitteita on ollut monikanvarahoituksen purkaminen ja terveyserojen kaventaminen. Vaikka työterveyshuolto ei itsessään ole syy näihin terveyseroihin, se ylläpitää rakenteita jotka estävät tähän puuttumisen. Suomeen on rakentunut kahden kerroksen terveydenhuoltojärjestelmä, jossa työssäkäyvät – jotka ovat muuta väestö terveempiä ja toimintakykyisempiä – saavat myös parempaa palvelua. On ymmärrettävää, että työnantajat ovat kiinnostuneita saamaan työntekijät nopeasti kuntoon ja takaisin työhön, mutta näin palvelujen käyttäjät jakautuvat hyödyllisiin ja hyödyttömiin kansalaisiin.
Koska työterveyshuolto tarjoaa monin paikoin myös sairaanhoitoa (joka ei ole sen alkuperäinen tehtävä), jäävät terveyskeskusten asiakkaiksi lapset, vanhukset ja työttömät. Hyvin toimeentulevien lapsillakin on usein vakuutus joka korvaa yksityisellä lääkärillä käynnit. Näin hyväosainen keskiluokka ei käytä terveyskeskusten palveluita, eikä näin ollen ole myöskään kiinnostunut sen kehittämisestä. Heti kun joku palvelu ei ole universaalia eli ei koske kaikkia, jää se ”köyhäinhoidoksi” eikä kehity. Jos äitiyspakkauksen saisi vain sosiaalisin perustein, ei siitä koskaan olisi tullut nykyisenkaltainen maailmanlaajuinen hittituote.
Työterveydenhuoltoa toki tarvitaan, mutta paljon nykyistä rajatummissa tehtävissä. Harvalla työpaikalla tarvitaan enää työsuojelua fyysiseen työympäristöön liittyen, mutta työilmapiiristä huolehtiminen ja työpaikkakiusaamiseen puuttuminen voisi olla työterveyshuollon tehtävä. Samoin työhönpaluun tukeminen pitkän sairausloman jälkeen ja ylipäänsä vajaakuntoisten työllistymisen tukeminen työkokeilujen ja työpaikkajärjestelyjen kautta. Sairauksien hoito kuulukoon sosiaali- ja terveyskeskuksille.
YTHS on osa samaa ongelmaa. Korkeakouluopiskelijoiden terveydenhuolto toimii erinomaisesti, mutta on paradoksaalista tukea erityisesti niitä nuoria, joilla menee muutenkin paremmin. Toki opiskeluun liittyy sellaisia terveyteen ja hyvinvointiin liittyviä haasteita, joiden osalta erityisosaaminen on suureksi avuksi. Näitä ovat mm. lisääntymisterveyteen ja ehkäisyyn sekä toisaalta suorituspaineisiin ja mielenterveyteen liittyvät kysymykset. Vähin vaatimus YTHS:n osalta olisi kuitenkin sen laajentaminen koskemaan ammattikorkeakouluopiskelijoita, ja tavoite voisi olla, että myös kaikille II asteen opiskelijoille olisi tarjolla opiskelijaterveydenhuoltoa.
Lopuksi
Ei mennyt sote-uudistus niin kuin Strömsössä, mutta ilmeisesti tämän kanssa on nyt elettävä. Nyt on tärkeintä huolehtia siitä, että sosiaalipalvelut saadaan kunnolla mukaan perustason palveluihin ja paljon tukea tarvitsevien hoito- ja palveluketjut saadaan sujuviksi. Toiseksi on huolehdittava siitä, että perustason sote-keskuksilla on riittävät kannustimet huolehtia asiakkaidensa terveydestä ja hyvinvoinnista niin hyvin, että erikoissairaanhoidon käyttöä voidaan vähentää. Kolmanneksi monikanavarahoitus tulee jatkossa purkaa pohjiaan myöten koskien myös työterveyshuoltoa
