Transsukupuolisten ihmisten oikeudet ovat viime aikoina herättäneet paljon keskustelua myös lääkäreiden keskuudessa. Lääketieteen opiskelija ja transaktivisti Sakris Kupila on esittänyt, että jo 6-vuotias voisi Norjan tapaan muuttaa juridisen sukupuolensa vanhempiensa suostumuksella ja toisaalta gastroenterologisen kirurgian ja akuuttilääketieteen erikoislääkäri Heidi Wikström, joka määrittelee itsensä myös uudestisyntyneenä kristittynä, kritisoi Lääkärilehdessä voimakkaasti transsukupuolisten nuorten hormonaalisia jarrutushoitoja ja sukupuolenkorjausleikkauksia
Sukupuoli- ja seksuaalivähemmistöjen asema ja oikeudet ovat Suomessa viime vuosikymmeninä kohentuneet merkittävästi. Isosiskoni nuoruudessa hänen seurustelusuhteensa oli rikos, ja senkin jälkeen sairaus. Nyt Suomessa on tasa-arvoinen avioliittolaki ja Helsingin pride-marssilla 100 000 osallistujaa. Homoseksuaalisuus ei ole enää millään lailla lääketieteellinen kysymys. Haasteita syntyy korkeintaan siitä, että emme aina huomioi tilanteita, jossa lapsella on neuvolassa kaksi äitiä tai iäkkään miehen omaishoitaja-puoliso on toinen mies.
Transsukupuolisten ihmisten kohdalla lääkäreitäkin tarvitaan. Osalle väärään kehoon syntyneistä riittää juridisen sukupuolen korjaaminen ja siten yhteiskunnan tunnustus identiteetilleen, mutta merkittävä osa toivoo myös fyysistä muutosta. Hormonihoito ja mahdolliset leikkaukset edellyttävät tietenkin lääketieteellistä osaamista ja toimenpiteitä. Tätä edeltää usein pitkä ja joillekin myös nöyryyttävä selvitysvaihe.
Sukupuolen kokeminen on hyvin fundamentaalinen asia, vaikka sukupuoli-identiteetin voimakkuus voi vaihdella. Osalla se voi nuoruudessa jopa muuttua. Pieni osa ihmisistä ei puolestaan koe olevansa kumpaakaan sukupuolta, vaan kokee itsensä muunsukupuoliseksi.
Minun nuoruudessani ja opiskellessani lääketiedettä oli selvästi edistyksellistä ajatella, että sukupuoli olisi pitkälti ympäristön tuottama identiteetti. Pojat kasvatetaan leikkiautoilla ja sotaleikeillä miehiksi, tytöt nukeilla ja prinsessaleikeillä naisiksi ja äideiksi. Vaadimme silloin (ja toki edelleen), että kasvatuksen tulee olla mahdollisimman sukupuolineutraalia.
Neurotieteiden klassikon Principles of Neural Science (Kandel-Schwartz, 1000-sivuinen tiiliskivi, jonka ahmin erikoistumisaikana kannesta kanteen) 2. painoksessa vuodelta 1985 esitellään tapaus, jossa ympärileikkauksen yhteydessä toiselta 7-kuukauden ikäiseltä kaksospojalta leikkautui penis irti. Hänestä päätettiin leikata tyttö ja hänet kasvatettiin tyttönä. Lapselle annettiin murrosiässä myös hormonihoitoa feminisaation aikaansaamiseksi. Tutkijat raportoivat, että lapsi alkoi käyttäytyä kaksosveljeään ”tyttömäisemmin”. Hän inhosi likaa, rakasti mekkoja ja sitä, että hänen tukkaansa laitettiin hienoksi. Äiti arveli sen voivan johtua siitä, että hän kannusti ”tyttöä” siihen.
Tarinalla on traaginen jatko. Tytöksi leikattu poika ei koskaan kokenut olevansa tyttö. Tutkivan psykologin testit kaksosille olivat lisäksi seksuaalisävytteisiä ja nöyryyttäviä. Leikattu poika yritti parikymppisenä kahdesti itsemurhaa ja onnistui tässä 39-vuotiaana avioliiton kariuduttua. Poikana kasvatettu kaksoisveli oli tehnyt itsemurhan pari vuotta aikaisemmin.
Tällä alkuperäisellä John/Joan -tutkimuksella perusteltiin myöhemmin tuhansia intersukupuolisten lasten kosmeettisia leikkauksia. Tapauksen seuranta osoittaa kuitenkin selvästi, ettei sukupuoli-identiteettiä voi muuttaa kasvatuksella. Sukupuoli ja sen kokeminen ei ole kulttuurisidonnainen asia, mutta kulttuuri vaikuttaa siihen, miten erilaisiin ihmisiin suhtaudutaan.
Kansainvälisessä tautiluokituksessa (ICD-10) ”transsukupuolisuus” kuuluu otsikon ”muut aikuisiän personaallisuus- ja käytöshäiriöt” alle, joka puolestaan kuuluu ”mielenterveyden – ja käyttäytymisen häiriöt” -ryhmään. Psykiatrian luokittelukäsikirja (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-III ja -IV) tuntee erikseen lapsuuden sukupuoli-identiteetin häiriön (gender identity disorder) ja ”sukupuolenvaihtohalun (transseksualismi)”– suomennos vuodelta 1985. Myöhemmin (DSM-5) termiksi tuli ”gender dysforia”
Uusimmassa ICD-11 –luokituksessa, joka ei ole vielä Suomessa käytössä, käytetään termiä gender incongruence – olisiko suomennos sukupuoliepäsuhta. Tätä ei luokitella enää mielenterveyden häiriöksi vaan se on oma alaryhmänsä seksuaaliterveyden alla. Määritelmässä lähdetään siitä, että kyse on sisäsyntyisestä, jo lapsuudessa alkaneesta oirekuvasta. Näin ollen asia tulisi tunnistaa ja tarvittaessa tarjota hoitoja jo ennen täysi-ikäisyyttä.
Suomen translainsäädäntö on edelleen takapajuinen ja syrjivä. Jopa juridisen sukupuolen muuttaminen edellyttää lisääntymiskyvyttömyyttä eli sterilisaatiota. Toki loppuun viety hormonihoito muuttaa lisääntymismahdollisuuksia, mutta Suomen lainsäädännön mukaan myöskään sukusolujen pakastaminen vastaisen varalle ei ole luvallista. Tämä määräys on selvästi ihmisoikeuksien vastainen ja mm. Amnesty International kampanjoi voimakkaasti tätä vastaan.
Juridinen sukupuoli pitäisi erottaa biologisesta sukupuolesta ja antaa ihmisille mahdollisuus korjata juridinen sukupuolensa myös ilman lääketieteellisiä toimenpiteitä. Joillekin transsukupuoliselle tämä on riittävä toimenpide oman identiteetin kannalta, toisille ensimmäinen askel kohti täyttä oman identiteetin mukaista elämää. Juridisen muutoksen tulisi hoitua pelkällä ilmoituksella ilman ulkopuolista selvitystä, ja se tulisi sallia myös alaikäisille. Ehkä pitäisi olla myös mahdollisuus merkintään ”ei kumpikaan”, jotta myös muunsukupuoliset ihmiset tulevat huomioiduksi. Lakiin voidaan hyvin kirjata muotoiluja, jotka estävät sukupuolimerkinnän vaihtamisen tiheästi ilman selvää syytä.
Monet transihmiset tajuavat jo varhain olevansa eri sukupuolta kuin biologinen kehonsa ja toimivat sen mukaisesti. Näin ollen henkilötunnukseen kirjattu sukupuoli tuottaa merkittäviä ongelmia sukupuoleltaan ja sukupuoli-identiteetiltään moninaisille lapsille ja -nuorille: Lipuntarkastaja näkee matkakorteista haltijan sukupuolen ja voi sakottaa, jos ”tytön” kortilla matkustaa ulkonäöltään ilmiselvä ”poika”. Liikuntaharrastuksissa, partiossa tai muissa harrastuksissa voi olla vaikeaa päästä haluamaansa ryhmään, jos poikien ja tyttöjen ryhmät ovat erikseen. Siksi alaikäisenkin tulisi voida vaihtaa juridista sukupuoltaan vanhempien luvalla. Samasta syytä tarvitsemme myös sukupuolineutraaleja vessoja, jotta transihmisten ei aina tarvitsisi selitellä mahdollista ulkoisen habituksensa ja sukupuolielintensä ristiriitaa.
Lasten ja nuorten harrastuksissa pitäisi joka tapauksessa luopua kaikenlaisesta sukupuolierottelusta. Ei tarvitse olla ”transpoika” halutessaan pelata jalkapalloa poikien joukkueessa, tai ”transtyttö” halutessaan osallistua prinsessakerhoon.
Eri asia on se, tarvitsemmeko ylipäänsä henkilötunnukseen kirjattua sukupuolta. Jos ja kun palvelut ja harrastukset ovat sukupuolineutraaleja, mihin tarvitsemme yksiköiden määrittely binäärisen sukupuolen mukaan? Varsinkin kun osa ihmisistä ei tosiaan identifioidu kumpaankaan sukupuoleen.
Tutkijan näkökulmasta hetu:n sukupuolijaottelusta on kuitenkin selvää hyötyä. Lääketieteellisessä tutkimuksessa on järkevää erotella sukupuolet, koska esimerkiksi lääkeaineet voivat vaikuttaa eri tavalla miehiin ja naisiin. Ja miesten ja naisten palkkaerojen ja yhteiskunnallisen aseman laajempi tutkiminen vaikeutuu, jos tilastoista ei saa tietoa henkilön sukupuolesta. Tutkimuksen kannalta pieni määrä juridisen sukupuolensa korjanneita ei haittaa, tilastollisesti tämä joukko on hyvin pieni. Ehkä siis jonkinlainen tilastomerkintä sukupuolesta on kuitenkin hyvä säilyttää – kunhan sen voi halutessaan itse muuttaa.
Transnuorten lääketieteellisistä hoidosta on myös keskusteltu paljon. Osa lääkäreistä on huolissaan siitä, ovatko nuoret riittävän kypsiä päättämään sukupuoli-identiteetistään. On totta, että viime aikoina erityisesti nuorten tyttöoletettujen keskuudessa kokemus väärässä kehossa olemisesta on lisääntynyt, ja sukupuoli-identiteettitutkimuksiin hakeutuu tällä hetkellä enemmän tyttö- kuin poikaoletettuja. Ja sekin tiedetään, että osalla nuorista sukupuoli-identiteetti on häilyvä ja käsitys omasta identiteetistään voi muuttua vuosien varrella.
Tästä syystä on selvää, että ennen mahdollisia hormonihoitoa ja kirurgisia operaatioita tulee nuoren tilanne selvittää huolellisesti ja myös psykiatrisesti. Oikea diagnoosin tekeminen on kaiken perusta, eikä se aina ole yksinkertaista. Lähtökohdan tulee kuitenkin olla nuorta kunnioittava ja hänen näkemyksiään kuunteleva. Monella transnuorella on ahdistus- ja masennusoireita, mutta merkittävä osa näistä liittyy nimenomaan kokemuksiin vieraassa kehossa olemisesta. On kohtuutonta edellyttää, että kaikkien psyykkiset oireiden pitäisi poistua ennen hoitoihin pääsyä.
Muunsukupuoliseksi itsensä kokevien ihmisten asema on tällä hetkellä erityisen vaikea. He eivät koe olevansa sen enempää miehiä kuin naisiakaan, ja identiteetti saattaa myös häilyä näiden välillä. Osalla, mutta ei kaikilla muunsukupuolisilla on myös selviä kokemuksia kehonsa vääränlaisuudesta. Joku saattaa kokea esimerkiksi rintansa (jotka ovat selvä ulkoinen merkki sukupuolesta) täysin itselleen kuulumattomiksi, vaikka ei kaipaakaan varsinaista sukupuolenkorjausleikkausta. Aiemmin myös muunsukupuolisille oli tarjolla operatiivista hoitoa, mutta tuoreen linjauksen mukaan tätä ei suositella. Tämä on selvästi syrjivä asetelma, sukupuoli-identiteetin moninaisuus tulee huomioida myös transpoliklinikoilla.
Suomessa alaikäisen on vaikea päästä edes tutkimuksiin, eikä hoitoja aloiteta ennen 18 vuoden ikää. Tämä on vastoin tietämystämme transsukupuolisuuden varhaisesta synnystä. Tutkimuksiin tulee ehdottomasti päästä aikaisemmin, ja jos transidentiteetti on selvä, tulee jarruttavat hormonihoidot aloittaa jo murrosiän kynnyksellä nuoren niin halutessa. Murrosiän jarruttaminen on paljon yksinkertaisempaa kuin täysin kehittyneen fyysisen sukupuolen korjaaminen. Jarruttavista hoidosta on kokemuksia, tätä on käytetty pitkään ennenaikaisen murrosiän viivästyttämisessä, eikä murrosiän jarruttaminen ei ole peruuttamaton muutos. Varsinainen hormonaalisella sukupuolenkorjauksella ei ole niin kiire.
Sukupuolenkorjausleikkaukset ovat pääosin peruuttamattomia – tai ainakin niiden ”palauttaminen” on haastavaa. Osa lääkäreistä vierastaa näitä etenkin alaikäisillä, koska niissä puututaan ”terveeseen kudokseen”. Lääketieteen etiikan kannalta tämä ei kuitenkaan eroa mitenkään kosmeettisesta kauneuskirurgiasta. Hörökorvaleikkauksiakin tehdään alaikäisille, vaikka korva on täysin terve. Suurin osa plastiikkakirurgien työtä on toki aivan muuta, kuten palovamma-arpien korjausta tai rintarauhasen rakentamista syöpäleikkausten jälkeen.
On ilmeistä, että ilman tunnustusta ja korjaamista transidentiteetti aiheuttaa suurta kärsimystä. Riski mielenterveyden häiriöihin ja jopa itsemurhaan on suuri (1) Leikkauksen läpikäyneistä suurin osa pitää korjattua kehoaan parempana. Tuoreen saksalaistutkimuksen mukaan miehestä naiseksi leikatuista 47 ihmisestä 91 % koki elämänlaatunsa parantuneen eikä kukaan katunut leikkaukseen menemistään (2) .Myös leikkauskomplikaatiot ovat harvinaisia (3).
Vielä yhden ”lääketieteellisen” kysymyksen muodostavat intersukupuolisina syntyvät lapset, joilla biologinen sukupuoli on epäselvä. Näitä lapsia syntyy Suomessa vuosittain parikymmentä. Tähän saakka on erityisesti Helsingissä suositeltu ja tehty varhaisia ”kosmeettisia” korjausleikkauksia eli yritetty saada lapsen alapää näyttämään jommankumman sukupuolen mukaiselta. Oulussa näitä ei enää tehdä. Koska sukupuoli-identiteetti on selvästi mentaalinen eikä fyysinen ominaisuus, tulee näistä leikkauksista täysin luopua ja odottaa lapsen oman identiteetin kehittymistä. Päätös mahdollisesta plastiikkakirurgiasta kuuluu aikanaan lapselle/nuorelle itselleen.
Sukupuoli, sukupuolen kokeminen ja seksuaalinen suuntautuminen ovat syvästi ihmisen persoonallisuuteen liittyviä intiimejä asioita. Ne kuuluvat lääkärille vain silloin, kuin niiden korjaaminen tai tukeminen edellyttää lääketieteellisiä toimenpiteitä. Juridinen sukupuoli tai miltä ihmisten alapää näyttää ei pitäisi kuulua lääkäreille mitenkään.
Viitteet
1) Wolford-Clevenger C, Frantell K, Smith PN, Flores LY, Stuart GL. Correlates of suicide ideation and behaviors among transgender people: A systematic review guided by ideation-to-action theory. Clin Psychol Rev. 2018 Jul;63:93-105
2) Nikolaos A, Papadopulos N, Lellé JD, Zavlin D, Herschbach P, Henrich G Kovacs L, Ehrenberger B, Kluger AK, Machens HG, Schaff J. Quality of Life and Patient Satisfaction Following Male-to-Female Sex Reassignment Surgery The Journal of sexual Medicine 2017;5:721-730
3) Male to female gender reassignment surgery: Surgical outcomes of consecutive patients during 14 years Sigurjonsson H, Rinder J, Mollermark C, Farnebo F, Lundgren TK. JPRAS Open 2015; 6:69-73
