Kuolemasairas syöpäpotilas kituu sietämättömissä kivuissa – siksi eutanasia. Saattohoidon sekä vammaisten ja vanhusten inhimillisen hoivan kehittäminen loppuu – siksi ei eutanasiaa.
Kukapa ei haluaisi hyvää kuolemaa. Mutta miten se toteutuisi ja kuka siitä saa päättää? Eutanasia herättää paitsi asiallista pohdintaa myös suuria intohimoja. Joillekin asiaan liittyy myös uskonnollisia arvoja, mutta näihin en tässä artikkelissa puutu. Yritän sen sijaan pohtia eutanasian mahdollisen laillistamisen hyviä ja huonoja puolia sekä tavallisen kansalaisen että lääkärin näkökulmasta.
Ensiksi on tärkeää selvittää, mitä tarkoitamme kun puhumme eutanasiasta. Useat viime aikojen puheenvuorot eutanasiasta ovat liittyneet puutteellisen saattohoidon ongelmiin, eivät omasta tahdosta toivottuun kuolinapuun.
Sekä käynnissä olevan kansalaisaloitteen että lääkärin etiikan mukaan eutanasialla tarkoitetaan tilannetta, jossa parantumattomasti sairaalla on sietämättömiä kärsimyksiä, joiden lievittäminen ei onnistu lääketieteen (tai muilla) keinoin. Tällöin ihminen voi itse pyytää lääkäriä aiheuttamaan hänen kuolemansa – eli surmaamaan hänet. Eutanasia edellyttää aina, että henkilö pyytä sitä itse ja että hän on oikeustoimikelpoinen eli ymmärtää asian. Eutanasia ei siis koske lapsia, joskin Belgiassa on muutamille alaikäisille syöpään sairastuneelle nuorille sallittu eutanasia. Samoin vähänkin pidemmälle edennyt muistisairaus, vakava aivovamma, puhumattakaan tajuttomuudesta tekevät eutanasian mahdottomaksi.
Yleensä ajattelemme, että eutanasiaan tulisi liittyä sairauden parantumattomuuden lisäksi myös kuoleman läheisyys. On selvää, ettei tällaisessa tilanteessa kärsimyksen jatkumisessa ole mitään järkeä vaan on eettisesti oikein lyhentää kärsimystä. Nämä tilanteet koskevat pääasiassa pitkälle edennyttä syöpää sekä joissain tilanteessa ALS-lihassairautta, jossa taudin edetessä myös hengitys heikkenee ja kuolemaa edeltää tukehtumisen tunne.
Saattohoito
Asiantuntevan saattohoidon avulla kyetään kuitenkin lähes kaikki potilaat hoitamaan kivuttomiksi. Poikkeuksiakin on, mistä syystä Terhokodin lääkäri Juha Hänninen on päätynyt kannattamaan eutanasiaa.
Suurin ongelma on se, ettei kivunlievitystä osata tai uskalleta käyttää riittävästi. Opiaatit ovat tehokkaita kipulääkkeitä, mutta lamaavat suurina annoksina hengitystä. Siten voimakas lääkitys voi aiheuttaa kuoleman. Terminaalihoidossa tämän ei pitäisi olla ongelma. Lääkäri voi määrätä suurenkin annoksen lääkettä, jos tarkoituksena on kivun lievitys, vaikka ”sivuvaikutuksena” olisi kuoleman jouduttaminen. Tämä on jo nykylainsäädännön puitteissa mahdollista. Tässä tarvittaisiin enemmän rohkeutta toimia potilaan parhaaksi ja toisaalta lisää koulutusta ja resursseja saattohoitoon.
Lisäksi on olemassa sellainenkin keino kuin palliatiivinen sedaatio. Kovista kivuista kärsivä kuoleva potilas voidaan vaivuttaa uneen vaikka useaksi vuorokaudeksi, ja mikäli herätettäessä on edelleen voimakkaita kipuja, jatketaan anestesiaa lopulta kuolemaan saakka. Tämä edellyttää rohkeutta ja hyvää osaamista.
Myös ALS:in loppuvaiheen hoidossa voidaan käyttää opiaatteja, jotka lievittävät tehokkaasti tukehtumisen tunnetta. Lääkitystä on luvallista antaa isojakin annoksia, vaikka hengitysfunktio heikentyisi entisestään eli kuolema nopeutuisi.
Lehdistössä ja erityisesti yleisönosastoilla käyty keskustelu ”eutanasiasta” on ollut pääosin kokemusten jakamista huonosta saattohoidosta. Joko kivun lievitys ei ole toiminut tai tarpeettomia hoitoja ei ole osattu lopettaa. Ei ole olemassa mitään ”passiivista eutanasiaa”, joka liittyisi koneista irrottamiseen tai nesteytyksen lopettamiseen. Niissä on kyse kuolevan ihmisen normaalista hyvästä hoidosta. Ei ole mitään lainsäädäntöä, jonka mukaa turhaa tai haitallista hoitoa ei voisi lopettaa. Kipuja on lievitettävä, suuta on kostutettava ja virtsaumpi katetroitava, mutta kun hoidoilla ei enää voida saavuttaa toipumista vaan kärsimyksen pitkittämistä, pitää turhat hoidot lopettaa. Kuolevan potilaan suonensisäisen nesteytyksen lopettaminen ei aiheuta janon tunnetta, antibiootit eivät paranna tulehdusta eikä toivottomia tapauksia kannata leikata. Kuoleman on sallittava tulla.
Nämä ovat tietysti vaikeita päätöksiä, eikä aina voi olla varma onko kuolema väistämätön vai ei. Tästä syystä erityisesti nuoret ja kokemattomat lääkärit tekevät toisinaan hoitotoimenpiteitä, jotka jälkikäteen ajatellen ovat olleet haitallisia. Tarvitaan koulutusta ja resursseja ja joskus myös rohkeutta. Eutanasian salliminen ei mitenkään korjaa tätä ongelmaa.
Eutanasian vastustajat ovat myös olleet huolissaan siitä, että mikäli eutanasia sallitaan, voi saattohoidon kehitys pysähtyä ja sille annetaan entistä vähemmän resursseja – onhan eutanasia joskus kätevä ja halpa ratkaisu saattohoidon ongelmiin. Tämä vaara on mielestäni todellinen, ja mikäli eutanasia tulee lailliseksi, on meidän kaikkien tehtävä huolehtia siitä, ettei näin käy.
Jos kuolema ei ole lähellä
Entä jos pyyntö eutanasiasta ei liitykään lähestyvään kuolemaan? Hollannissa eutanasian on saanut nuori nainen, jolla oli niin vaikea ahdistuneisuushäiriö ja tuskatila, että hän koki elämänsä jatkumisen pelkästään kärsimyksenä. Kyse ei kuitenkaan ollut fyysisesti täysin terveestä ihmisestä vaan henkilöstä, jolla oli vaikea anoreksia ja merkittäviä fyysisiä vaivoja. Ahdistushäiriötä oli yritetty hoitaa tuloksetta yli kymmenen vuotta kaikilla mahdollisilla hoitokeinoilla onnistumatta, eli tila vaikutti selkeästi parantumattomalta. Tämä ihminen sai sitten päättää elämänsä päättymisestä, eikä päätös varmasti ollut viranomaisille ja lääkäreillekään helppo.
Entä alkava muistisairaus? Monelle aktiiviselle toimijalle ajatus dementoitumisesta on todella pelottava, ja jotkut haluavat säästyä siltä tekemällä itsemurhan tai pyytämällä eutanasian. Hollannissa on lievää muistisairautta sairastava, vielä asian ymmärtävä ihminen saanut eutanasia. Kuitenkin tutkimusten mukaan muistisairaiden oma kokemus elämänlaadustaan ei taudin edetessä heikkene ollenkaan siinä määrin kuin omaisten arvio. Muistisairaan elämä voi olla subjektiivisesti hyvää vielä vaikeassa vaiheessa.
Suurinta osaa mielenterveyshäiriöistä pystytään hoitamaan tai ainakin lievittämään. Suomessa on viime vuosikymmeninä saatu erinomaisia tuloksia itsemurhien ehkäisyssä. Antaako mahdollinen eutanasia masennuksesta kärsiville nyt mahdollisuuden päättää päivänsä entistä helpommin? Toivottavasti ei. Ainakin Hollannissa ja Belgiassa pyritään varmistamaan, ettei eutanasiaa pyytävällä ole selkeää depressiota, joka hoitamalla myös kuoleman toive voi muuttua.
Kenen elämä ei ole elämisen arvoista
Vammaisjärjestöissä ollaan huolissaan siitä, että salliessaan eutanasian yhteiskunta voi ryhtyä arvioimaan sitä, kenen elämä on elämisen arvoista. Vaikka ei suoranaisesti nostaisikaan natsikorttia, on sanalla eutanasia vammaisten historiassa ikävä kaiku.
Sekä vanhusten että erityisesti vammaisten kohdalla ei ole täysin kaukaa haettua se ajatus, että ”terveiden” silmissä elämä ilman riittävää terveyttä ja toimintakykyä ei ole elämisen arvoista. Vammaisten lasten kohdalla käydään toisinaan vaikeaa rajanvetoa siitä, miten intensiivisesti sairauksia hoidetaan. Muistan itse opiskeluajaltani (80-luvun alusta) linjauksen, että Down-ihmisten yleisesti sairastamia leukemioita ei hoidettu intensiivisesti, koska kehitysvammaiset eivät ymmärrä nyt aiheutettujen kärsimysten (sytostaattien sivuvaikutukset) merkitystä tulevalle terveydelle eli aiheutamme käsittämättömiä kärsimyksiä. Ehkä hyvää tarkoittava, mutta selkeästi syrjivä linjaus, joka on toki sittemmin muuttunut.
Mutta edelleen Suomessa esimerkiksi ALS-potilaat valitsevat muita Pohjoismaita harvemmin respiraattorihoidon, jonka avulla voi säilyä hengissä pitkään, vaikka liikuntakyky ja kommunikaatiokyky heikentyvät dramaattisesti. Päätös on aina potilaan, mutta lääkäreiden ja yhteiskunnan ilmapiiri ”elämisen arvoisesta elämästä” vaikuttaa varmasti tähän. Kuten toki myös apuvälineiden ja palveluiden saatavuus.
Monisairaat ympärivuorokautisessa hoidossa olevat vanhukset kokevat usein itse olevansa taakka yhteiskunnalle ja omaisilleen ja haluavat ”pois”. Tässä ei välttämättä heijastu nykyhetken kärsimys, vaan elämisen tarpeettomuus. Osalla on toki selvä depressio, ja mukana on ymmärrettävää surua toimintakyvyn laskusta, yksinäisyydestä ja läheisten kuolemasta.
Voisiko eutanasian laillistaminen siis johtaa siihen, että ”vajaakykyisiä” ja ”tarpeettomia” ihmisiä aletaan pitää potentiaalisina eutanasia-kandidaatteina? Jos näin käy, saattavat monet vanhukset ja vammaisetkin päätyä eutanasiaan, koska omaisten ja ympäristön paine on merkittävä etenkin toisten avusta riippuvaisten hauraiden ihmisten kohdalla.
Henkilökohtaisesti en pidä tätä kovin suurena riskinä, mutta on todella tärkeää, että tämä huoli on nostettu esille ja siitä puhutaan. Mikäli eutanasialainsäädäntö toteutuu, on yhteiskunnan huolehdittava tiukasti siitä, että eutanasia koskee ainoastaan henkilöitä, jotka todella omasta vapaasta tahdostaan haluavat kuolla. Ja että pyynnön taustalla on subjektiivinen sietämätön kärsimys, ei minkäänlainen taakkana olemisen tai elämän arvottomuuden kokemus. Puhumattakaan riittävien palvelujen puutteesta.
Avustettu itsemurha
Suomen lainsäädäntö sallii jo nyt avustetun itsemurhan. Tai oikeammin ei siis kiellä sitä. Voit ajaa kaverin autolla vuorelle, saattaa hänet jyrkänteelle, mutta hänen on hypättävä itse. Tai voit tuoda hänelle myrkkyä, mutta hänen on itse otettava se. Sen sijaan, jos lääkäri toimittaa jollekulle tappavan annoksen jotain lääkettä tietoisena siitä, että tämä käyttää sitä itsemurhaan, saattaa syyte kyllä uhata. Tästä ei ole ennakkotapauksia, mutta en lähtisi kokeilemaan.
Sveitsissä, missä eutanasia ei ole sallittua, on kuitenkin klinikoita jotka auttavat kuolemaan. Viihtyisä ympäristö, lempimusiikkia ja omaiset ympärillä ja sitten saa myrkkyä – joka on itse nautittava. Kaikki tietysti dokumentoidaan huolella. Suomesta on lähtenyt Sveitsiin ainakin ALS-potilaita. Ongelmana on tietysti kallis hinta matkoineen, eikä se onnistu kovin huonokuntoiselta ihmiseltä.
Lääkärin rooli
Eutanasia on lääkärin perinteisen etiikan vastaista. Lääkäri vannoo suojelevansa elämää, joten eutanasia koetaan voimakkaasti tämän kanssa ristiriidassa olevaksi. Suomen lääkäriliiton virallinen kanta on yksiselitteinen, mutta toki monet lääkärit myös kannattavat eutanasiaa.
Ammattikunnan kannalta eutanasiassa on useita ongelmia. Voiko se heikentää potilaiden luottamusta lääkäriin, jos meillä on joissain tilanteissa myös oikeus surmata potilas? Miksi heikentäisi, jos käytäntö on tiukka ja selkeä ja koskee tietysti ainoastaan niitä oikeustoimikelpoisia henkilöitä jotka sitä vakaasta tahdostaan pyytävät? Ainakaan Hollannissa luottamus ei ole kadonnut mihinkään.
On myös selvää, ettei ketään lääkäriä voida velvoittaa suorittamaan eutanasiaa, joka on monelle selkeästi uskonnollisenkin vakaumuksen vastaista. Mutta miten sitten varmistetaan potilaan oikeus eutanasiaan, jos lääkärillä on oikeus kieltäytyä? Abortin suorittamisen osalta Suomessa on päädytty siihen, ettei lääkäri saa kieltäytyä sen suorittamisesta, mutta toisaalta kenenkään ei ole pakko erikoistua gynekologiksi. Hollannissa ”sijaisjärjestely” toimii eutanasian osalta pääsääntöisesti hyvin.
Mutta miksi juuri lääkärin pitää suorittaa eutanasia? Tappamista osaa toki moni muukin ammattikunta? Kuitenkin vain lääkärikunnalla on tietämys siitä, miten se tehdään lempeästi ja kivuttomasti, joten kai se kuuluu meille, vaikka vieraalta tuntuukin. Ja lääkäreitä joka tapauksessa tarvitaan sen arvioimiseksi, onko tauti todella parantumaton eikä lievitystä löydy, eikä taustalla ole depressio tai omaisten taivuttelu. Niissä maissa, joissa eutanasia on laillistettu, tarvitaan aina vähintään kaksi lääkäriä arvioimaan tilannetta.
Voisiko apteekeissa kuitenkin olla saatavissa jonkinlainen ”suicide-kit”, tappava myrkkyannos tarkkoine ohjeineen. Tämän voisi saada noutaa oikeuden päätöksellä, kun lääkärit ovat ensin todenneet lainsäädännön edellyttämien kriteerien täyttyvän? Käytännössä ei taida olla mahdollista, väärinkäytön riski on liian suuri ja monet eutanasiaa toivovat potilaan ovat niin huonossa kunnossa, etteivät kykene itse apteekissa asioimaan.
Lainsäädäntö tulee – oletko valmis
Henkilökohtaisesti olen sitä mieltä, ettei kuolevan potilaan hyvä hoito tai saattohoito edellytä uutta eutanasialainsäädäntöä. Ongelmat esimerkiksi kivun lievityksen ja tarpeettoman hoidon lopettamisen suhteen tulee hoitaa koulutuksella, resurssien lisäämisellä ja kehitystyöllä.
Pidän kuitenkin todennäköisenä, että eutanasialainsäädäntö tulee Suomeen jossain vaiheessa, enkä vastusta sitä mitenkään jyrkästi. Joissakin tilanteissa laillinen eutanasia on jopa eettisesti oikein.
Tärkeintä on rajata lainsäädäntö huolella ja tehdä käytännöt läpinäkyviksi ja yksiselitteisiksi.
Lain on selkeästi määriteltävä
* että eutanasia koskee vain oikeustoimikelpoisia henkilöitä, joilla ei ole samanaikaista vakavaa depressiota ja jotka ilman painostusta omasta vakaasta tahdostaan sitä pyytävät
* henkilöllä on sietämättömiä kärsimyksiä, joita ei kyetä millään lääketieteen keinoilla lievittämään
* erittäin suurta varovaisuutta ja harkintaa on noudatettava tilanteissa, joissa kärsimystä aiheuttava tila ei ole lähiaikoina joka tapauksessa johtamassa kuolemaan
* samoin on varmistettava, ettei kyse ole palveluiden ja apujen puutteesta, kokemuksesta siitä, ettei elämä ole elämisen arvoista tai pelosta siitä, että jokin sairaus mahdollisesti tulevaisuudessa johtaa kärsimykseen.
Lisäksi saattohoidon kehityksestä ja resursseita on huolehdittava aivan riippumatta siitä, miten yleistä mahdollinen eutanasia tulee olemaan